Endometriosi: sintomi, cause e trattamenti

Si parla di endometriosi interna, o meglio di adenomiosi, quando l'endometrio intacca solo il miometrio, ovvero la membrana che riveste le pareti uterine, mentre l'endometriosi esterna fa riferimento alla presenza di endometrio ectopico negli organi pelvici o in altre parti anatomiche al di fuori della zona.

​L'endometriosi si manifesta nelle pazienti che ne sono affette con una sintomatologia molto varia, che può arrivare addirittura a risultare invalidante nei casi più gravi, poiché in grado di intaccare tanto la vita lavorativa, quanto i rapporti familiari e, soprattutto, di coppia.

Tra i sintomi più comuni legati all'endometriosi, ricordiamo:

• Dolore pelvico → L’espressione fa riferimento ad un dolore localizzato nell’area inferiore del tronco, dunque dall’ombelico alla parte bassa del ventre, che arriva a coinvolgere anche l’uretra e la vescica. Può essere acuto (quando si concentra in un periodo non superiore ai 2-3 mesi), oppure cronico (quando si manifesta in maniera continua per 6 mesi o più). Rispetto ad altri sintomi, è piuttosto difficile da identificare, poiché spesso l’origine viene ricondotta a disturbi di vario genere: gastrointestinale, muscolo-scheletrica, urinaria o, appunto, ginecologica.
• Dismenorrea → Dolori mestruali particolarmente accentuati (condizione che, per lungo tempo, è stata erroneamente considerata “normale”, alla quale occorre invece prestare attenzione al fine di individuarne l’origine). Spesso sono accompagnati da un flusso abbondante (rispetto alla media), nonché da perdite che si verificano al di fuori della fase mestruale e/o crampi nelle settimane che precedono il suo inizio.
• Dispareunia → Dolore durante i rapporti sessuali, un altro importante “campanello d’allarme”, specialmente se l’esordio avviene dopo un periodo di rapporti privi di dolore. Spesso è un segnale correlato alla cosiddetta “endometriosi profonda”, ossia alla presenza di tessuto nel connettivo pelvico (intorno all’utero basso o alla vagina, tra vagina e retto o tra vagina e vescica).
• Disagio rettale → Una condizione che si presenta attraverso vari sintomi: dalla falsa sensazione di dover espletare i bisogni fisiologici a fitte, pesantezza e punture di spillo nell’area del retto. Talvolta il soggetto sperimenta anche difficoltà nell’andare in bagno e/o nel mantenere a lungo la posizione seduta.
• Stanchezza cronica → Sensazione prolungata di stanchezza e spossatezza, che non dipende da eventi o attività specifiche e che non si esaurisce a seguito di una o più giornate di riposo.
• Mal di schiena → Localizzato nella parte bassa, tende ad aumentare di intensità durante il ciclo mestruale.

Sebbene l’endometriosi sia spesso associata ai sintomi sopra descritti e, in generale, ad una serie di dolorose manifestazioni che portano la maggioranza delle pazienti ad ottenere una corretta diagnosi intorno ai 25-30 anni, è possibile che la malattia si sviluppi in maniera silente.

Come già anticipato, nei casi di endometriosi asintomatica, sono proprio i problemi di infertilità - riscontrati nel 30-40% delle donne affette - a costituire il principale punto di partenza per ulteriori indagini. 

Ad oggi nella comunità medica non c'è ancora un parere unanime sull'esistenza di una o più cause dirette alle quali andrebbe imputato l'insorgere dell'endometriosi nelle pazienti. Possiamo, tuttavia, ravvisare alcuni fattori che, specie se combinati, contribuiscono al suo sviluppo.

Le teorie più accreditate riconoscono come possibile causa dell'endometriosi ovarica la cosiddetta "mestruazione retrograda", ovvero lo spostamento di alcune cellule dell'endometrio nella cavità addomino-pelvica - anziché verso l'esterno - durante il ciclo mestruale.

Altrettanto valida, in particolare per giustificare la presenza di tessuto ectopico in prossimità di organi posti al di fuori dalla cavità pelvica, è la teoria della disseminazione per via linfatica o ematica. Secondo questa prospettiva, le cellule dell’endometrio entrerebbero in circolo per mezzo del sistema linfatico e/o della circolazione sanguigna, fino a raggiungere altre parti del corpo, tra cui l'apparato digerente, i polmoni e i reni.

Non sono da escludere come concause dell'endometriosi anche l'azione degli ormoni, in particolare dell'estrogeno e delle terapie ad esso connesse, e la semplice predisposizione genetica tra individui di sesso femminile direttamente imparentati.

Sono da considerarsi fattori di rischio, sebbene senza rapporto di causalità diretta, per lo sviluppo dell'endometriosi anche:

• Menarca precoce
• Cicli mestruali brevi, inferiori ai 27 giorni;
• Alti livelli di estrogeni  nel corpo;
• Storia familiare di endometriosi;
• Consumo ingente di alcool;
• Nulliparità (non aver mai partorito).

Infine, per quanto il mantenimento di un adeguato stile di vita, specialmente se associato ad un'alimentazione sana, possa contribuire a migliorare le condizioni generali di salute, non vi è dimostrazione di una correlazione diretta tra questi fattori e l'insorgere dell'endometriosi.

Nonostante i progressi avvenuti negli ultimi anni, la diagnosi di endometriosi continua a non essere semplice, in particolare se si considera che la maggior parte dei sintomi è comune anche ad altre patologie. A ciò si aggiungono convinzioni erronee che, in alcuni casi, perdurano fino ai giorni nostri: ad esempio, c’è chi ritiene che un ciclo mestruale doloroso, così come frequenti fastidi durante i rapporti sessuali, siano esperienze “normali” e non dei campanelli d’allarme.

Ad ogni modo, la diagnosi di endometriosi avviene a partire dalla valutazione della storia clinica della paziente e dalla raccolta dei sintomi e della frequenza con cui si presentano, a cui segue a ruota una visita ginecologica generale.

Si passa poi all'individuazione del tessuto endometriale ectopico per mezzo di metodi diagnostici per immagini come l'ecografia transvaginale, la risonanza magnetica o la TAC.

Il metodo più efficace per giungere non solo ad una diagnosi, ma anche ad una valutazione dello stadio di evoluzione dell’endometriosi, rimane comunque l’osservazione interna per mezzo di una sonda a fibre ottiche, talvolta associata ad una biopsia, ossia ad un’analisi del tessuto estratto.

A seconda della posizione dell’endometrio ectopico, si richiede un esame pelvico - ovvero un’esplorazione vaginale - oppure del retto e dell’ano (sigmoidoscopia) o, ancora, della vescica (​cistoscopia). In alcuni casi, occorre praticare una laparoscopia - vale a dire un’incisione chirurgica in prossimità dell’ombelico, eseguita in anestesia generale - per consentire al medico di osservare l’addome e i suoi organi, allo scopo di individuare anche minime placche di tessuto (invisibili con altri metodi).

I 4 stadi dell’endometriosi

Per definire con chiarezza il quadro clinico delle pazienti affette da endometriosi, ad oggi, in Italia, negli Stati Uniti e in molti altri Paesi, si utilizza il sistema di classificazione messo a punto dall’American Society for Reproductive Medicine (ASRM). Tale metodo prevede quattro livelli crescenti in base alla gravità e all’estensione dei danni provocati dalla malattia, rilevati per mezzo delle indagini precedentemente descritte.

Più in dettaglio, i quattro stadi dell’endometriosi sono:

• Stadio 1 (Endometriosi Minima) → La patologia è ancora in una fase iniziale: il tessuto endometriale ha un’estensione minima (pari a pochi millimetri) ed è localizzato in una posizione superficiale.
• Stadio 2 (Endometriosi Lieve) → Aumenta il numero delle lesioni, le quali risultano anche più profonde rispetto allo stadio precedente.
• Stadio 3 (Endometriosi Moderata) → Cresce ulteriormente l’estensione del tessuto ectopico. Inoltre sono presenti cisti ovariche mono o bilaterali - endometriomi - e formazioni di tessuto aderenziale e/o cicatriziale in prossimità degli organi pelvici.
• Stadio 4 (Endometriosi Grave) → Caratterizzato dalla presenza di lesioni assai profonde e di grosse cisti su una o entrambe le ovaie, nonché dalla crescita di tessuto cicatriziale e aderenziale in zone piuttosto estese (e, in alcuni casi, distanti dall’area pelvica).

​I sintomi dell'endometriosi sono spesso sovrapponibili a quelli di un'altra patologia sempre più diffusa tra le donne e legata all'apparato riproduttivo, ovvero il​ fibroma uterino  Anche se le due patologie sono accomunate dalla sintomatologia, che prevede in entrambi i casi la presenza di campanelli d'allarme relativi all'irregolarità del ciclo mestruale e la presenza di dolori alla schiena, non sono in realtà collegate tra di loro.

I fibromi uterini nascono infatti dall'alterazione delle cellule muscolari del miometrio, mentre l'endometriosi come suggerisce il nome coinvolge invece il tessuto endometriale.

Un'ulteriore preoccupazione nelle pazienti è la possibilità che l'endometriosi degeneri nello sviluppo di tumore dell'ovaio o dell'endometrio. Questa possibilità si verifica in un numero molto ridotto di pazienti (3-8%), ma rende fondamentale il ruolo della prevenzione attraverso controlli e check-up costanti.

​In molti casi l'endometriosi rende difficile il concepimento; come già accennato, l'infertilità femminile può essere uno dei motivi per cui, attraverso visite specialistiche, si scoprono i casi di endometriosi asintomatica, ma sussiste anche nel 30/40% dei casi sintomatici.

Si tratta sicuramente di una percentuale importante, che complica ulteriormente il quadro delle possibili terapie: qualora sia possibile, infatti, i trattamenti per l'endometriosi vengono effettuati con l'intento di preservare la capacità riproduttiva e migliorare ove possibile le possibilità di concepimento.

Non esiste ancora una cura universale in grado di bloccare o invertire lo sviluppo dell'endometriosi, ma sono disponibili diverse opzioni di trattamento in grado di mantenere sotto controllo la patologia e ridurre al minimo i sintomi ad essa associati.

Sempre per questa ragione non è previsto un trattamento per l'endometriosi asintomatica, se non si conta il monitoraggio costante tramite visite ginecologiche.

Terapie mediche

Esistono diversi tipi di terapia medica per l'endometriosi, che purtroppo non scongiurano il rischio di recidive ma contribuiscono a migliorare significativamente la qualità della vita delle pazienti e, qualora sia previsto, il concepimento.

Le terapie mediche per l'endometriosi si dividono in:

• Farmacologiche, che riducono i sintomi connessi alla patologia con la prescrizione di farmaci antidolorifici con trattamenti a base di paracetamolo o codeina;
• Ormonali, a base di progesterone prescritto da solo o in associazione con estrogeno (ovvero la comune pillola anticoncezionale). Anche in questo caso, tuttavia, i farmaci non servono a curare l'endometriosi in quanto patologia in sé, bensì a ridurre o evitare la stimolazione dell'endometrio, che porta alla produzione di tessuto ectopico. 

Terapie chirurgiche 

La chirurgia è valutata solo nei casi di endometriosi più gravi, che sono stati classificati negli ultimi anni come malattia invalidante a tutti gli effetti anche ai fini legali, con la possibilità di richiedere e percepire un assegno di invalidità da parte dell'INPS.

Nel caso in cui le terapie farmacologiche non facessero effetto, laddove possibile si opta per una terapia chirurgica conservativa svolta sotto anestesia generale come la laparoscopia o la laparotomia, che mediante un piccolo taglio sull'addome o una procedura laser rimuovono il tessuto in eccesso ed eventuali aderenze.

La terapia chirurgica demolitiva si attua invece solo quando si rivela l'unica alternativa praticabile e la paziente non ha interesse nel concepimento e prevede l'isterectomia totale e l'ovariectomia. In questo modo si risolve la patologia alla radice con l'asportazione degli organi responsabili dell'endometriosi, senza possibilità di ripristinare le funzioni riproduttive.

Data la natura radicalmente diversa di questi trattamenti variano anche prognosi e tempi di ripresa dopo l'intervento: se effettuati con successo, tuttavia, si riscontra un generale miglioramento del quadro diagnostico delle pazienti rispetto alle condizioni iniziali.