Infertilità di coppia: cause e possibili cure

​Ci sono donne che rimangono incinte subito, anche al primo tentativo, ma si tratta di una minoranza. Per la maggior parte, in età fertile, è necessario mediamente circa un anno. Ovviamente sulla fertilità della donna influiscono diversi fattori, principalmente l'età anagrafica, ma ci sono anche piccoli segnali, apparentemente insignificanti che, se individuati, possono aiutare a fare chiarezza e risolvere il problema che, spesso, è per fortuna solo temporaneo. Prima della gravidanza è fondamentale quindi una visita ginecologica che già può evidenziare alcuni disturbi da risolvere: essa prevede un’accurata raccolta della storia familiare e clinica con un attento esame obiettivo generale e dei genitali.

Se il problema persiste è necessario pensare a una specifica visita per l’infertilità.

Le principali cause dell’infertilità nella donna sono rappresentate dal deterioramento degli ovociti dovuto all’età, disfunzioni ormonali, infiammazioni e malattie dell’apparato riproduttivo.

Uno dei principali fattori dell’infertilità femminile è sicuramente l’età alla quale si sceglie di cercare la prima gravidanza. Dal punto di vista fisiologico, il periodo migliore rimanere incinta è infatti tra i 20 e i 25 anni. Passata questa fase, la fertilità comincia gradualmente a ridursi, subendo un considerevole calo dopo i 35 anni, e riducendosi moltissimo dopo i 40. Questo perché il numero di ovociti di una donna è fisso, geneticamente determinato. Con gli anni questa riserva naturalmente si riduce, cosicché il numero di ovociti nei follicoli a 40 anni è inferiore a quello che si ha a 25. Non solo, con il passare degli anni, gli ovociti invecchiano.

Un problema importante per la fertilità è rappresentato anche dalle infezioni provocate dalle malattie a trasmissione sessuale: tra le principali ricordiamo la più diffusa, la chlamydia, responsabile di circa il 50% delle infiammazioni pelviche.

Ma la causa più frequente dell’infertilità femminile è l’​endometriosi. Si tratta della presenza di endometrio (il tessuto che riveste la superficie interna dell’utero) al di fuori della cavità uterina. La presenza di questo tessuto al di fuori della sua sede naturale (nelle donne sane viene espulso ogni mese con le mestruazioni) genera un'infiammazione cronica degli organi su cui è cresciuto, e può impedirne il corretto funzionamento. Il sintomo più comune è il dolore per esempio prima, dopo o durante le mestruazioni, oppure durante l’ovulazione o i rapporti sessuali. Una diagnosi tempestiva è importante per poter stabilire la corretta terapia.

Un altro possibile fattore di infertilità è la sindrome dell’ovaio policistico: questa determina seri disturbi dell’ovulazione: i cicli si verificano senza produzione di ovociti, e le mestruazioni sono molto irregolari o del tutto assenti, condizione per cui il concepimento è impossibile.

Anche alcuni farmaci, in particolare i chemioterapici ma anche farmaci da banco come gli antinfiammatori non steroidei possono essere annoverati come cause di infertilità femminile perché possono interferire con l’ovulazione.

Il fumo, l’obesità e anche l’eccessiva magrezza sono altre possibili cause o concause di infertilità, sia femminile che maschile.

​La diagnosi di infertilità si basa su una terapia ormonale e indagini strumentali.

I dosaggi ormonali più frequentemente richiesti dal ginecologo sono: FSH, LH, estradiolo e prolattina da eseguire tra il 2° e il 3° giorno del ciclo mestruale ed il progesterone al 21° giorno; TSH, fT4 e AMH che possono essere eseguiti indipendentemente dal ciclo.

Le indagini strumentali che vengono richieste più frequentemente sono:

• Ecografia pelvica: permette di riscontrare la conta dei follicoli ovarici, il realizzarsi dell’ovulazione e la presenza di eventuali lesioni dell’utero e dei suoi annessi.
• Isterosalpingografia: esame radiologico scarsamente invasivo: consente una buona valutazione della morfologia e delle eventuali patologie uterine e della pervietà delle tube attraverso l’infusione di mezzo di contrasto o soluzione salina sterile mista ad aria. La successiva valutazione delle scansioni radiologiche ottenute permette di tracciare una diagnosi differenziale delle possibili cause d'infertilità femminile.
• Isterosono/Salpingografia: ecografia transvaginale con introduzione attraverso un sottile catetere di soluzione fisiologica sterile alternata ad aria in cavità uterina per visualizzarne il passaggio attraverso le salpingi valutandone così la pervietà, cioè il grado di “apertura”.
• Isteroscopia: tecnica endoscopica minimamente invasiva che permette di valutare la cavità uterina, la presenza di patologie endocavitarie e l’endometrio.
• Test della clamidia: viene utilizzato per determinare l’esistenza di un’infezione che potrebbe aver danneggiato il rivestimento delle tube di Falloppio.

​L’infertilità maschile è un problema assai più comune di quanto si pensi: il 5-10% degli uomini ha o ha avuto problemi a riprodursi. Oggi sappiamo che i problemi di infertilità maschile determinano il 50% circa delle infertilità di coppia.

Secondo la SIA (Società Italiana di Andrologia) le cause di infertilità maschile possono essere non solo numerose e causare molteplici sintomi, ma spesso compresenti: patologie dell’asse ipofisi-ipotalamo-testicoli, congenite o acquisite, patologie testicolari o delle vie seminali.

Anche fumo, abuso di alcool, esposizione ad alte temperature, radiazioni ionizzanti, varie sostanze tossiche endogene ed esogene, uso di droghe (ad esempio eroina, metadone, marijuana, LSD, amfetamine), uso di certi farmaci (come alcuni neurolettici, antidepressivi, ormoni sessuali), cattive abitudini nutrizionali e comportamentali sono tutti fattori che possono portare ad una infertilità di tipo secretorio.

L’infertilità ostruttiva è causata invece dall’occlusione delle vie escretrici ad un qualsiasi livello. L’ostruzione può essere congenita o secondaria ossia dovuta ad un’infiammazione, per lo più conseguente ad un’infezione, un trauma o a problematiche neoplastiche.

​Per stabilire la causa dell’infertilità maschile la diagnostica segue uno specifico percorso, fatto eseguire dallo specialista andrologo, che può includere:

• Anamnesi dei sintomi di infertilità maschile e valutazione del fattore femminile nella coppia.
• Esame obiettivo.
• Esame del liquido seminale.
• Ecocolordoppler scrotale.
• Ecografia transrettale della prostata, vescicole seminali.
• Esami ematologici.
• Diagnostica genetica.
• Esami citologici e colturali su secreto prostatica.
• Diagnostica invasiva.

L’esame fondamentale è lo spermiogramma ossia la valutazione dei caratteri qualitativi e quantitativi dello sperma. Rappresenta il punto di partenza dell’iter diagnostico o primo livello e include la valutazione degli aspetti macroscopici (aspetto, viscosità, fluidificazione, volume, pH, ecc.) e microscopici (concentrazione nemaspermica, concentrazione totale, percentuale di motilità, morfologia, vitalità). Per un corretto svolgimento dell’esame è necessario osservare un periodo di astinenza superiore a 5 giorni.

​Nel liquido seminale le anomalie che più frequentemente si possono evidenziare sono: un basso numero di spermatozoi od Oligospermia; l’assenza totale di spermatozoi od Azoospermia; ridotta mobilità od Astenospermia; alterazioni della forma o Teratospermia. Agli esami ematologici di routine si effettuano esami ormonali, orientati alla valutazione degli ormoni che stimolano la produzione, e talvolta gli esami genetici. L’Ecocolordoppler scrotale e l’ecografia prostatica transrettale sono altri esami fondamentali per valutare la morfologia dei testicoli e della prostata, l’eventuale presenza di masse, noduli e infiammazioni.

​Nella maggior parte dei casi i medici curano l’infertilità con trattamenti farmacologici o con interventi chirurgici volti a rendere nuovamente funzionanti gli organi riproduttivi. Anche i cambiamenti nello stile di vita possono essere determinanti nel migliorare la fertilità: ad esempio potrebbe essere utile ridurre lo stress, modificare la propria dieta, cessare il consumo di droghe o alcool. Di grande importanza è inoltre una corretta gestione del peso corporeo.

Per la donna se il problema è legato all'ovulazione, la terapia proverà a riattivare le normali funzioni dell’ovaio, portando alla maturazione un singolo ovocita. Per indurre l’ovulazione viene comunemente utilizzato il clomifene citrato. Questo farmaco “inganna” l’organismo, facendogli credere che gli estrogeni rilasciati non siano abbastanza: in questo modo ne vengono prodotti livelli sufficienti per stimolare l’ovulazione.

La terapia specifica per l’uomo è mirata alla causa, una volta trovata il medico  stabilirà i conseguenti rimedi, anche naturali, all’infertilità maschile. Se il problema è ormonale, è in quella direzione che bisogna andare. Se il problema è un’infiammazione, allora possono essere utili antinfiammatori o antibiotici. La terapia chirurgica per l’uomo si può rendere necessaria soprattutto quando ci troviamo di fronte ad un problema ostruttivo: si tratta di interventi per recuperare, quando possibile, gli spermatozoi direttamente dai testicoli utilizzando tecniche chirurgiche oggi sempre meno invasive. In alcuni casi, si può provare a ripristinare la pervietà delle vie seminali; è possibile, quando indicato, anche intervenire chirurgicamente per eliminare un varicocele, ossia la presenza di vene varicose che aumentano la temperatura a livello delle borse scrotali e non consentono ai testicoli di produrre spermatozoi capaci di fertilizzare un ovocita. Si stima che, una volta sottoposti alle adeguate cure, circa 1/3 degli uomini infertili riesce a risolvere il problema e ad avere una paternità naturale.

Il trattamento della causa dell’infertilità di coppia può quindi determinare un aumento di probabilità di concepimento naturale. Se ciò non accade o non è possibile la terapia è comunque utile per migliorare le probabilità di esito positivo delle tecniche di fecondazione assistita o permettere di utilizzare procedimenti meno complessi come, ad esempio, l’inseminazione uterina. In alcuni casi, il ricorso alla fecondazione assistita rappresenta l’unica possibilità che ha la coppia per poter concepire, e questo succede ad esempio quando le tube sono danneggiate o è presente endometriosi, oppure se ci sono alterazioni irrecuperabili nella fertilità maschile.